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一、法院如何認(rèn)定病歷偽造

病歷等醫(yī)療文書(shū)在成為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過(guò)雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過(guò)質(zhì)證來(lái)確定病歷的真實(shí)性。質(zhì)證的具體要求如下。

首先，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷的形式和格式進(jìn)行質(zhì)證。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的修正方法、上級(jí)醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》第6條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

其次，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷中的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

最后，將病歷與其他證據(jù)資料進(jìn)行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，當(dāng)不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認(rèn)定時(shí)，一定要注意與其他證據(jù)進(jìn)行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生患方當(dāng)事人否認(rèn)病歷真實(shí)性的情況，法官應(yīng)當(dāng)如何把握和認(rèn)定?這里涉及舉證責(zé)任的問(wèn)題。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料沒(méi)有形式上的缺陷，經(jīng)過(guò)質(zhì)證也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)影響病歷真實(shí)性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實(shí)性，這時(shí)否定病歷真實(shí)性的一方應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明，否則法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)病歷的真實(shí)性。在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第70條中有明確規(guī)定：“一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：

1、書(shū)證原件或者與書(shū)證原件核對(duì)無(wú)誤的復(fù)印件、照片、副本、節(jié)錄本;

2、物證原物或者與物證原物核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件、照片、錄像資料等;

3、有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無(wú)疑點(diǎn)的視聽(tīng)資料或者與視聽(tīng)資料核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件;

4、一方當(dāng)事人申請(qǐng)人民法院依照法定程序制作的對(duì)物證或者現(xiàn)場(chǎng)的。”病歷就屬于其中提到的書(shū)證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復(fù)印件，當(dāng)后者要經(jīng)過(guò)與原件的核對(duì)之后方能使用。

電子病歷及計(jì)算機(jī)打印病歷的證據(jù)效力認(rèn)定：

電子病歷及計(jì)算機(jī)打印病歷是隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展和普及而出現(xiàn)的新生事物，對(duì)傳統(tǒng)病歷書(shū)寫(xiě)和管理帶來(lái)很大挑戰(zhàn)?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》第4條規(guī)定：住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。顯然電子病歷及計(jì)算機(jī)打印病歷是不符合要求的。然而，隨著計(jì)算技術(shù)的發(fā)展和普及，計(jì)算機(jī)成本的下降，計(jì)算機(jī)必然會(huì)運(yùn)用于醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，不能因而法規(guī)規(guī)定的滯后而阻礙先進(jìn)辦公設(shè)備的使用。但電子病歷及計(jì)算機(jī)打印病歷僅僅是病歷制作的形式，如果最后提交的病歷的真實(shí)性有保障，仍然可以認(rèn)定其證明力。

二、偽造病歷怎么處罰

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料。

病歷涂改部分在醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中是醫(yī)患雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，判定其真實(shí)性對(duì)于判定責(zé)任至關(guān)重要。這里提到的涂改，是指在病歷書(shū)寫(xiě)完成后為掩蓋原病歷的真實(shí)性而違背客觀事實(shí)所進(jìn)行的涂抹、修改其目的是為了逃避責(zé)任，謀取不正當(dāng)利益。這種涂改應(yīng)同病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中因筆誤或其他正當(dāng)理由而造成的修改嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)。

《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定上級(jí)醫(yī)師可以審查修改下級(jí)醫(yī)師記錄的病歷正常情況下醫(yī)師因筆誤或上級(jí)醫(yī)師審查需對(duì)病歷作出修改時(shí)，應(yīng)保證原記錄清楚、可辨認(rèn)。修改時(shí)使用不同顏色(一般為紅色)墨水書(shū)寫(xiě)，注明修改時(shí)間并簽名。如遺漏重要內(nèi)容需要補(bǔ)記時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后及時(shí)補(bǔ)記.位置與上次相關(guān)病程記錄緊鄰.注明補(bǔ)記時(shí)間并簽名，也可以與上級(jí)醫(yī)師同時(shí)簽名。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議后.醫(yī)師不得再對(duì)病歷進(jìn)行修改。為了減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議中對(duì)病歷涂改部分的質(zhì)疑和爭(zhēng)論，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的基本功訓(xùn)練、提高病歷質(zhì)量.確保病歷的客觀、真實(shí)、完整為醫(yī)療事故責(zé)任判定提供科學(xué)依據(jù)。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條規(guī)定“不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料”，病歷是醫(yī)學(xué)文書(shū)的重要組成部分，偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷是一種違法行為。醫(yī)師要堅(jiān)持尊重科學(xué)、注重客觀、實(shí)事求是、認(rèn)真負(fù)責(zé)的原則.如實(shí)記錄病歷?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有隱匿、偽造或者擅自銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的行為，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告或者責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的.吊銷(xiāo)其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū);構(gòu)成犯罪的。依法地究刑取責(zé)任?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第58條也對(duì)涂改、偽造、除外銷(xiāo)毀病歷資料的違法行為作出了于以處罰的規(guī)定。